Нервная анорексия в практике педиатра

Состояние психического здоровья подрастающего поколения имеет исключительное значение для общества, поскольку подростковый возраст является кризисным периодом развития личности в отношении возникновения пограничной психической патологии, когда формируется целый ряд личностных свойств, оказывающих выраженное влияние на особенности адаптации личности в зрелом возрасте. К пограничной психической патологии относятся неврозы, психопатии и психические нарушения при соматической патологии. Их объединяет промежуточное положение, которое они занимают, с одной стороны, между нормой и психической патологией или, с другой стороны, между психической и соматической патологией, границы между которыми часто трудно провести. К пограничным нервно-психическим расстройствам относятся и «Расстройства приема пищи», а именно «Нервная анорексия».

Нервная анорексия — сознательное ограничение в приеме пищи или полный отказ от еды с целью коррекции мнимой или резко переоцениваемой избыточной массы тела.

Точных статистических данных по распространенности нервной анорексии нет, считается, что ей страдают 1–5% девочек-подростков, соотношение мальчиков и девочек 1 к 10. Средний возраст дебюта расстройств пищевого поведения 11–13 лет, около 50% девушек в возрасте между 13-ю и 15-ю годами считают, что у них есть лишний вес, а 80% девочек 13 лет уже хотя бы раз сидели на диете или пытались сбросить вес другими способами. Среди больных нервной анорексией без своевременного лечения отмечается самый высокий показатель смертности 20%, при этом известно, что только 1 из 10 человек, имеющих то ли иное расстройство приема пищи, получает адекватное лечение.

Дебютный возраст этого расстройства — 11–13 лет, поэтому многие авторы рассматривают его как педиатрическое заболевание.

Причины подобного состояния изучены недостаточно. Наследственная отягощенность аналогичным заболеванием бывает редко. Лишь в 2–5% мать в пубертатном возрасте перенесла то же заболевание. Однако частота других психических заболеваний среди кровных родственников достигает 17%. И к факторам риска можно отнести: наличие булимии, анорексии, парарексии, патологии инстинкта самосохранения (суицидальные мысли и поступки, депрессия, акты самоистязания, членовредительства, бродяжничество), наркоманических синдромов, в том числе алкоголизма, клептомании, пиромании, алкоголизма у близких родственников.

Большое значение придают эмоциональным конфликтам, гиперопеке со стороны матери. Дисгармоничный пубертатный период.

К общим чертам подростков, страдающих нервной анорексией можно отнести: пунктуальность, педантизм, упорство в достижении цели, прилежность, аккуратность, болезненное самолюбие, косность, ригидность, бескомпромиссность, склонность к сверхценным и паранойяльным образованиям. В детстве они чрезмерно привязаны к матери, тяжело переживают разлуку с ней. Возможны и истерические черты.

Заболевание часто провоцируют травмирующие замечания окружающих относительно полноты подростка или разговоры об уродливости тучной фигуры.

Согласно концепции поисковой активности, главным побудительным мотивом к отказу от пищи является активная борьба с препятствиями, с тем вызовом, который бросает девушкам их собственный аппетит и все, кто хочет заставить их нормально есть. Анорексия является процессом повседневного преодоления, активной борьбы с чувством голода и аппетитом, своеобразного поискового поведения и именно этим она ценна больным. Этот процесс находится в их руках и особенно значим, поскольку они не капитулируют и остаются активными, борьба способствует восстановлению сниженной самооценки. Поэтому страх вернуться к нормальному приему пищи — это не страх утраты контроля над весом, это страх утраты вызова, делающего жизнь полноценной.

Каждый несъеденный кусок пищи это победа, и она тем ценнее, чем в более напряженной борьбе одержана.

В основе развития анорексии лежит дисморфофобия — болезненный синдром, состоящий в обостренном переживании человеком своего физического несовершенства, навязчивых идеях собственного уродства, основанных на реальных, а чаще мнимых телесных недостатках. Дисморфомания — патологическая убежденность в наличии мнимого физического недостатка, представляет собой дисморфофобию, развившуюся до уровня бреда. Идея физического недостатка чаще бывает сверхценной или бредовой, может развиваться медленно, постепенно или возникнуть внезапно, по типу «озарения». Степень переживания своего «уродства», «дефекта» не соответствует ни реально имеющимся особенностям внешности, ни интенсивности возможно нанесенной психической травмы (шутки сверстников, неосторожные замечания со стороны родителей).

Важно помнить и родителям, и педиатрам, что дисморфофобия является неотъемлемым признаком пубертатного периода и касается лица, видимых участков тела, фигуры и половых органов. Согласно опросам, до 80% подростков недовольны своей внешностью, причем это недовольство окрашивает в минорные тона все их мироощущение, нарушает полноценность жизни. В основе переживаний могут лежать действительные физические недостатки: крупный нос, полноватая фигура, а также несоответствие собственному выбранному «идеалу».

Болезнь чаще протекает волнообразно, рецидивируя на протяжении всего подросткового периода.

Прогноз обычно благоприятный, хотя описаны единичные случаи со смертельным исходом. У лиц мужского пола прогноз менее благоприятный.

Этапы развития нервной анорексии

I этап — первичный, инициальный, длится от 2 до 4 лет, может начаться, соответственно, уже в начальном школьном возрасте. Родители обычно пропускают этот этап, хотя дети в это время не скрывают своих изменившихся интересов и увлечений. Следует быть особенно внимательным к увлечению девочек героинями сериалов, актрисами, исполнительницами музыки, имеющими миниатюрное телосложение или похудевшими с демонстрацией своих достижений на публике и в интернете. В этот период ребенок затаивается, но уже принимает решение, появляется сверхценная идея дисморфомании. Депрессивные расстройства в целом менее выражены и на более отдаленных этапах тесно связаны со степенью эффективности коррекции внешности, проводимой больными.

II аноректический этап начинается с активного стремления к коррекции внешности и условно заканчивается похуданием на 20–50% исходной массы, развитием вторичных соматоэндокринных сдвигов, олигоаменореи (уменьшении менструации у девушек) или аменореи (полным ее прекращением). Мысль об излишней полноте и стремление похудеть больные тщательно скрывают. Вначале ограничения в еде бывают эпизодическими. Подростки исключают лишь те пищевые продукты, которые кажутся им наиболее питательными, и проявляют необычный интерес к калорийности пищи. В дальнейшем коррекция «излишней полноты» становится все более упорной. Аппетит не утрачен, воздержание от еды сопровождается мучительной борьбой с голодом. Принуждаемые родителями есть, подростки прячут, выбрасывают пищу или тайком вызывают у себя рвоту после еды, делают промывание желудка, принимают слабительные.

Кроме этого, больные стремятся к безостановочной физической активности. Они занимаются гимнастикой, бегом, очень охотно выполняют домашнюю работу, требующую физической нагрузки, стараются меньше лежать и даже сидеть, могут делать уроки, прохаживаясь по комнате. Девушки иногда стягивают талию, носят тугой бандаж, предпочитают одежду, которая «не толстит» (не носят нижнего белья). Чувство голода может отсутствовать в первые дни ограничения в еде, но чаще достаточно выражено уже на ранних этапах, что существенно препятствует собственно отказу от еды и требует от больных поисков способов похудания: пассивных и активных. Существует множество сайтов, посвященных анорексии, на которых общаются подростки, обмениваются опытом, вся информация имеется в открытом доступе.

К пассивным способам похудания относятся интенсивное курение, употребление в больших количествах черного кофе вместо любой еды. Использование медикаментозных средств, снижающих аппетит, мочегонных, слабительных в очень больших дозах, реже применение клизм. Эти препараты можно купить в интернет-аптеках, подростки настолько тщательно прячут их в доме, что родители при сборе анамнеза отрицают вообще их наличие или саму возможность использования.

Поскольку на этом этапе происходит резкое сокращение объемов поступления пищи, то неминуемо появляются клинические симптомы поражения пищеварительной системы, такие как спастические абдоминалгии, запор, слабость сфинктера и выпадение прямой кишки вследствие постоянных очистительных клизм, а также симптомы нарушения моторики верхних отделов пищеварительного тракта: тошнота, постпрандиальная диспепсия, изжога. При обследовании выявляются эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, камни желчного пузыря, холецистит, опущение внутренних органов. Как результат постоянного вызывания рвоты с целью освобождения от пищи развивается эрозивный эзофагит, разрушается эмаль зубов. При появлении симптомов со стороны пищеварительной системы, на которые начинают обращать внимание родители, в подавляющем большинстве случаев дети с анорексией направляются к гастроэнтерологу, что является недопустимой очевидной тактической ошибкой. Вторичные симптомы поражения органов и систем организма будут купированы только при лечении основного заболевания — нервной анорексии, чем занимаются профильные специалисты: психиатры и психологи.

III кахектический этап — ведущее место в клинической картине занимает астенический синдром с преобладанием адинамии и повышенной истощаемости. В период выраженной кахексии больные полностью утрачивают критическое отношение к своему состоянию и по-прежнему продолжают упорно отказываться от еды, отмечается бредовое отношение к своей внешности. Летальность достигает 20%, в половине случаев причиной смерти является самоубийство.

IV этап редукции нервной анорексии — лечение детей, страдающих нервной анорексией, должно проводиться только в профильных учреждениях специалистами психиатрами, диетологами, нутрициологами.

Основными направлениями лечения нервной анорексии являются повышение социальной активности, уменьшение физической активности, использование графиков еды. Основная цель лечения — восстановление нормального веса тела и пищевых привычек, прибавка в весе на 0,4–1 кг в неделю. Одновременно проводится терапия соматических и психических расстройств, предотвращение рецидива. Наиболее успешным лечением анорексии является сочетание психотерапии, семейной терапии и терапевтического лечения. Предполагается, что сам страдающий анорексией должен принимать активное участие в лечении. Продолжительность курсов психотерапии от 1 года у пациентов, которые восстановили свой нормальный вес, 2 года и более у больных, чей вес по-прежнему находится ниже нормальной отметки.

Разъяснительная работа с родителями является неотъемлемой частью процесса выздоровления ребенка с анорексией, цель ее — формирование у родителей адекватного отношения к больным и обеспечение их эффективного сотрудничества с врачом в восстановительной терапии. Установлено, что родители:

  • недооценивают тяжесть состояния больных, считают, что усиление питания процесс произвольный, зависящий только от сознания ребенка;
  • испытывают чувство бессилия, сталкиваясь с нарастающим сопротивлением больной, все большей избирательностью в отношении еды;
  • чрезмерно фиксированы на внешности, излишней полноте дочери, проблемы обсуждаются в присутствии ребенка;
  • озабочены трудовой реадаптацией, считают, что для закрепления результатов лечения необходимо предоставить период полного отдыха от учебы или работы;
  • не осознают необходимости длительного, в течение 4–7 лет, систематического наблюдения у психиатра.

Известно, что сохраняется высокая вероятность рецидива анорексии даже после выздоровления, улучшение состояния ребенка (выздоровление) достигается в 50-70% случаев, а 25% больных полностью не восстанавливаются, поддерживают низкую массу тела, сохраняется патологическое стремление к совершенству внешнего вида.

В настоящее время врач любой специальности должен знать и обращать внимание на типичные признаки анорексии:

  • Вес на 15% ниже положенных норм его возраста, индекс массы тела ≤ 17,5. Полное отрицание проблемы, нежелание говорить на эту тему.
  • Нарушения способов питания (еда стоя, дробление пищи на маленькие кусочки, отличная от общего меню, принесенная с собой).
  • Постоянное ощущение собственной полноты, панический страх поправиться. Чрезмерные физические нагрузки и неутомимость, бессонница. Неутомимость уменьшается с развитием болезни. Больные скрывают не только свою болезнь, но и чувство усталости, озноба и слабости. При этом очевидны изменения в поведении: раздражимость и грусть, сменяющие эйфорию; пониженная активность, депрессивность, необоснованный гнев, чувство обиды.
  • Увлечение темами, связанными с едой: внезапно появившийся интерес к приготовлению пищи, коллекционирование рецептов, просмотр кулинарных книг, увлечение кулинарией и приготовление роскошных трапез для родственников и друзей без участия самого больного в еде; интерес к разным диетам; внезапное желание стать вегетарианцем.
  • Изменения в социальной и семейной жизни: нежелание присутствовать на встречах и общих трапезах, прекращение общения с близкими, частые и долгие посещения ванной комнаты или чрезмерные занятия спортом вне дома.

Написать комментарий

Прикрепить файл
Вы можете прикрепить к сообщению не более пяти файлов (текст, видео, аудио), объемом не больше 5Мб каждый.

КомментарииКомментариев: 0